מהו היתרון הגדול של בדיקת ניפט? האם היא מחליפה מי שפיר? איזו בדיקה עדיפה – NIPT מצומצמת או מורחבת? למה שקיפות עורפית עם חלבון עוברי לא מספיקה? כל התשובות שכדאי לדעת
עופר מאיר
ב-Fugene Genetics נציין בקרוב יותר מ-12 שנים לביצוע בדיקת ה-NIPT הראשונה בישראל: מ-2013 ועד היום יש לנו את הזכות להציע את הטכנולוגיה הגנטית המתקדמת ביותר בעולם לעשרות אלפי נשים ישראליות בהריון. זו הזדמנות מצוינת לספר על הבדיקה שרבות שמעו עליה, אבל לא כולן יודעות מה בדיוק היא בודקת ומה היתרונות שיש רק לה. אז הנה, כל מה שכדאי ומומלץ לדעת:
תסמונת דאון: זוהי התסמונת הגנטית השכיחה ביותר והיא מופיעה בישראל בכ-1 מתוך 600 לידות. התסמונת עלולה לגרום לפיגור, הפרעות שמיעה וראייה, למומי לב ולאלצהיימר. בשל שכיחותה, היא נוכחת מאוד בשיח הרפואי ומוקדשת לה תשומת לב רבה.
באיזה גיל? הסיכון לעובר עם תסמונת דאון עולה עם הגיל – נשים מעל גיל 45 נמצאות בסיכון גבוה ביותר (1 ל-30) ללדת תינוק עם דאון. הידע הזה מוביל נשים בהריון להיבדק ולגלות את מצב העובר שלהן. אולם משום שנשים צעירות פחות מודעות ופחות נבדקות לכך (מתוך מחשבה שהן לא בסיכון) – בערך שליש מהיילודים עם תסמונת דאון בישראל הם של נשים בנות 35 ופחות, על פי נתוני משרד הבריאות.
מהפכת הניפט: עד להמצאת הבדיקות הלא פולשניות בהריון (Non Invasive Prenatal Test או בקיצור NIPT, כלומר ניפט בעברית), הדרך היחידה לקבל תשובות מוסמכות ומהימנות על כך שלעובר אין תסמונת דאון – הייתה ביצוע של דיקור מי שפיר, על הסיכונים הכרוכים בכך.
דיקור מי שפיר: הדיקור הוא "בדיקת הזהב" (Gold Standard) של התחום – זוהי בדיקה אבחנתית, ששיעור הדיוק שלה קרוב ל-100% (תמיד ייתכנו טעויות והיו דברים מעולם). עם זאת, הדיקור הוא הליך פולשני, שעלול לגרום לשורה של בעיות לאם ולעובר (הסיכון להפלה מוערך על ידי משרד הבריאות בישראל ב-1:1,000) ולכן רבות מעדיפות שלא לעבור אותו. בנוסף, הדיקור מבוצע בין השבועות 16-22 כך שהתוצאות מתקבלות במקרה הטוב באמצע ההריון, סביב שבוע 19, שנחשב לשלב מתקדם.
המסלול העוקף: על מנת לאתר עוברים עם תסמונת דאון, וכדי להימנע מלבצע דיקור מי שפיר לכל היריון, פותחו ברבות הזמן בדיקות "עקיפות", שנתנו רמזים לתסמונת דאון, בראשן בדיקת שקיפות עורפית (אולטרסאונד בשבוע 11-13). אם בשקיפות מגלים ששכבת הנוזל שבעורף העובר היא עבה במיוחד (מעל 3 מ"מ) – אפשר לחשוד בתסמונת דאון.
שקיפות, בשילוב: מכיוון ששקיפות מוגברת יכולה להופיע גם אצל עוברים בריאים, משלבים את השקיפות עם שתי בדיקות דם: בדיקת סקר שליש ראשון (מבוצעת בטווח של 24 שעות בצמוד לשקיפות) ואחר כך גם בדיקת סקר שליש שני (נקראת "חלבון עוברי" או "תבחין משולש"). כל אלה מחשבות את הסיכוי לכדי 1:מספר כלשהו – וזה בכלל עלול להיות מבלבל, כי מה ההבדל בין 1:380 שנחשב לסיכון גבוה, לבין 1:500? לא גדול.
בעיית השקיפות: הבעיה היא ששקיפות עורפית היא לא בדיקה גנטית והיא לא מתקרבת לדיוק הגבוה של מי שפיר. בנוסף, יש לה גם שיעורי False (טעות) גבוהים יחסית לבדיקת סקר – הן טעויות מסוג False Positive (תשובה חיובית, כאילו העובר עם תסמונת – בעוד שבפועל הוא בריא, המופיעה ב-5% מהתוצאות) והן טעויות מסוג False Negative (תשובה שלילית, כאילו שלעובר אין תסמונת – בעוד שבפועל כן יש לו תסמונת דאון). כך שגם מחמיצים עוברים עם תסמונת וגם "מגלים" עוברים שהם בכלל בריאים.
אז מה עושים? בפני החוקרים בתחום עמד אתגר: לנסות ולייצר בדיקה קלינית שתיתן תוצאות הרבה יותר מדויקות משקיפות עורפית – אבל עם מינימום פולשנות (בלי להחדיר מחט לבטן ההריון ולסכן אותו).
פטנט מהמזרח הרחוק: חוקר מאוניברסיטת הונג קונג גילה ב-1997 שאפשר למצוא שברי DNA (דנ"א, החומר התורשתי) של העובר כשהם "משייטים" בדם של האמא. הוא הסיק שאם ניתן יהיה להבין מהו ה-DNA האימהי ומהו העוברי – אפשר יהיה לגלות בעיות בעובר, באופן כמעט ישיר (במי שפיר הניתוח נערך על ה-DNA העוברי המופק ישירות ממי השפיר).
שכלול אמריקאי: עשור לאחר מכן, ב-2008, הצליחו באוניברסיטת סטנפורד בקליפורניה לפתח שיטה שבאמצעותה ניתן יהיה להפיק מדם האם את שברי ה-DNA של העובר ולזהות אותם ככאלו ששייכים לעובר. מכאן התקצרה הדרך לפתח את בדיקת הניפט. בדיקת ה-NIPT הראשונה בעולם (וגם כאן אצלנו בפיוג'ן ג'נטיקס בישראל) בוצעה ב-2013.
סופרת הכרומוזומים: בניגוד לבדיקות ה"עקיפות" שמחפשות "רמזים", ב-NIPT במעבדה הגנטית ממש "סופרים" את הכרומוזומים של העובר (שברי כרומוזומים נמצאים בדם האם) – זוהי בדיקה שנעשית על החומר הגנטי של העובר באופן כמעט ישיר, וכך אפשר לטעות פחות. אם מוצאים שלעובר יש 3 כרומוזומים מס' 21 ("טריזומיה 21") – אפשר לדעת שיש לו תסמונת דאון.
יותר מדויק, ללא פולשנות: בדיקת NIPT היא הרבה יותר מדויקת משקיפות עורפית באיתור עוברים עם תסמונת דאון. הבדיקה שאנו מציעים מגיעה לשיעורי דיוק מרשימים של 99.9%, והיא עושה זאת ללא פולשנות ובלי מחט בבטן ההריון. למעשה, שיעורי הדיוק של NIPT באיתור דאון קרובים (מעט יותר נמוכים) לאלו של דיקור מי שפיר.
תחליף למי שפיר? NIPT היא לא תחליף למי שפיר, בטח שלא בישראל. ב-NIPT בודקים מספר תסמונות מוגבל ביחס לבדיקות שמבצעים היום כסטנדרט בישראל – ובדיקור מי שפיר מבצעים צ'יפ גנטי הבודק מאות רבות של מחלות (והיום אפשר להרחיב את מי השפיר גם לבדיקת אקסום בהריון). בנוסף, בדיקת מי השפיר היא בדיקה אבחנתית (שאינה חישובית) ואילו NIPT נחשבת לבדיקת סקר.
בדיקת סקר (בדיקה חישובית) ניפט נחשבת לבדיקת סקר גנטי, אבל לא להתבלבל – זה לא סטטיסטיקה ביחס לאוכלוסייה, כמו השקיפות. מדובר על בדיקה בה מחשבים את הסיכוי לתסמונת ובשל היותה חישובית היא מוגדרת כבדיקת סקר. אולם החישוב נעשה בהשוואה בין האם לעובר (הבדיקה משווה כמויות של DNA עוברי לאימהי). כך שלמרות שהתוצאה מהימנה, יש לבצע בדיקה אבחנתית אחרי שמתקבלת תוצאה של סיכוי גבוה (99%) לתסמונת ב-NIPT.
רגילה או מורחבת? באופן עקרוני, אם כבר אנחנו עושים בדיקה – נעדיף שהיא תיתן לנו כמה שיותר מידע. הבעיה עם בדיקות ה-NIPT הכביכול מורחבות היא שהן הרבה פחות מדויקות מהבדיקה הבסיסית של תסמונת דאון. גילוי תסמונת דאון עומד על שיעור דיוק גבוה מאוד, של כ-99.9%. אבל הדיוק של ההרחבות נמוך מאוד ועומד על כ-50%-60%, לפי נתוני משרד הבריאות. רוב רובם של רופאי הנשים בישראל חושבים שדיוק כזה דומה להטלת מטבע (תשאלי את הרופא שלך).
הרחבות בדיוק של 50% שיעור דיוק כל כך נמוך (למעשה, סוג של הימור) עלול לגרום לכך שתמצאי את עצמך רצה לחפש תור לדיקור מי שפיר (ממנו ניסית להימנע!) בגלל טעות בבדיקת ניפט. אף אחת לא רוצה את הסטרס הזה בהריון שלה. זו הסיבה שאנחנו בפיוג'ן ג'נטיקס לא הסכמנו להרחיב את הבדיקה שאנו מציעים על חשבון הדיוק שלנו – ומעדיפים לתת לך תוצאות מהימנות ומוסמכות על תסמונות שהבדיקה יודעת לבדוק ולאפשר לך שקט נפשי, בלי סטרס מיותר.
הסוד הוא בטכנולוגיה בדיקות NIPT נמצאות איתנו כבר יותר מ-10 שנים – רבות מהבדיקות שמוצעות בישראל מבוצעות בטכנולוגיה המיושנת של לפני עשור ויותר. באופן טבעי הטכנולוגיה השתפרה והיום אפשר להיות מדויקים יותר גם ב-NIPT. בדיוק כמו שבסלולרי או במובייל רובנו נעדיף שלא להשתמש ב-iPhone 1 או ב-Samsung Galaxy S1 – ונבחר בדגמים יותר חדישים – כך גם ב-NIPT. הבדיקה שאנו מציעים ב-Fugene Genetics היא הדור השלישי של בדיקות ה-NIPT. המשמעות היא שהבדיקה שלנו היא המדויקת ביותר ואמנם אפשר לראות שבבדיקה שלנו יש הכי פחות טעויות בישראל.
למי ניפט מיועדת? בדיקת ורסיטי NIPT מתאימה להריון יחיד / תאומים / תרומת ביצית / תרומת זרע / הריון פונדקאות / הריון בסיכון גבוה. היא מתאימה לאמא בכל גיל. אפשר לבצע אותה החל בשבוע 9 להריון, והדובדבן שבקצפת: היא מאפשרת לגלות את מין העובר עוד לפני השקיפות!
מתי לבצע NIPT? באופן עקרוני, אין מניעה לבצע ניפט בכל שלב של ההריון. אולם כדי להנות מהיתרונות שלה, ההמלצה היא: כמה שיותר מוקדם (שבוע 9 ואילך), להשתדל לא לעבור את שבוע 18-19. הסיבה היא שניפט מאפשרת לגלות עוברים נושאי תסמונת דאון כבר בשבועות המוקדמים של ההריון ואם הבדיקה חוזרת עם תשובה חיובית (נתגלה עובר עם תסמונת דאון) – צריך לתקף אותה בבדיקה אבחנתית.
ניפט לפני שקיפות? כן, בהחלט! פעמים רבות נשים מגיעות אלינו עם תוצאות שקיפות עורפית לא תקינות או עם שקלול לא "מיטבי" (כמו למשל 1:400), ואז הן נאלצות לחכות במתח כ-10 ימים לתוצאה. זה פשוט חבל! אם הן היו מבצעות מראש NIPT לפני השקיפות – לא היה את כל הלחץ הזה ואפשר היה לשלול תסמונת דאון, עוד לפני שעלה החשד. לא כדאי לחכות כי המחיר הוא סטרס בהיריון ואת זה אף אחת לא רוצה לחוות.
בדיקה פרטית, במימון הקופה: בניגוד למרבית מדינות העולם המערבי, בדיקת NIPT לא מבוצעת במסגרת הרפואה הציבורית בישראל ומוצעת על ידי חברות פרטיות, כמו Fugene Genetics. עם זאת, לבדיקה יש החזר מ"סל ההריון" (הסל מוצע לחברות "כללית פלטינום", "מכבי שלי", "מאוחדת שיא" ו"לאומית זהב") – בדר"כ כיסוי של 75% מההוצאה, עד תקרה של 2,000 שקלים. את התנאים העדכניים יש לבדוק בקופה, הם משתנים מעת לעת.
מוכרת בביטוחי בריאות: בדיקת NIPT מוכרת גם בביטוחי בריאות פרטיים (כמו הראל, כלל, הפניקס, מגדל וכדומה) ומקנה החזרים לפי תנאי הפוליסה.
NIPT בעולם בדיקת NIPT מבוצעת כיום בכל העולם ובמקומות רבים נמצאת בסל התרופות והטכנולוגיות הממלכתי. כך לדוגמה בגרמניה, בבלגיה ובאוסטרליה הבדיקה מוצעת על ידי המדינה לכל הנשים בהריון. הבדיקה מוצעת ביותר מ-60 מדינות ברחבי הגלובוס ויותר מ-10 מיליון בדיקות מבוצעות בכל שנה.